HISTOLOGÍA DEL PLIEGUE VOCAL | TERCERA PARTE

HISTOLOGÍA DEL PLIEGUE VOCAL | TERCERA PARTE

La importancia de estar al tanto de este tema, radica en que, según Hirano (1996, citado en Farías, 2007) “la comprensión estructural del pliegue vocal permite conocer el patrón vibratorio normal, y a su vez, sus alteraciones”. A modo general, el pliegue vocal corresponde a una estructura multilaminada, divida en capas, donde cada una presenta propiedades diferentes. Cobeta y Núñez (2013) afirman que los pliegues vocales se componen por tres capas sucesivas: una capa superficial, compuesta por fibras elásticas; una capa intermedia, la cual otorga rigidez y soporte a los pliegues; y una capa profunda, compuesta por el músculo vocal. Por su parte, Farías (2007) señala que el pliegue vocal está compuesto por cinco capas: epitelio de la mucosa, correspondiente a una capa delgada que mantiene la forma de la cuerda vocal, capa superficial de la lámina propia, la cual es flexible y corresponde al espacio de Reinke, capa intermedia de la lámina propia, que entrega elasticidad, capa profunda de la lámina propia, que entrega rigidez; y músculo vocal, correspondiente el cuerpo de la cuerda vocal y al músculo tiroaritenoideo. La capa intermedia y profunda conforman el ligamento vocal y, a medida que se aproximan al músculo, pierden fibras elásticas disminuyendo su flexibilidad, y aumentan en fibras colágenas aumentando su rigidez.

Esquema de distribución por capas que conforman el pliegue vocal.

Se observa que el epitelio corresponde a la capa más externa del pliegue, mientras el músculo corresponde al cuerpo de éste. El espacio de Reinke corresponde a la capa superficial, entre el epitelio y la capa intermedia.

Se respetan los derechos de autor, correspondientes a http://www.vocalcoaching.es/nuevaweb/ciencia-vocal/

“Hay que relacionar: a mayor profundidad, el pliegue debe ser más rígido para poder otorgar firmeza, ya que corresponde al cuerpo del mismo. En cambio, mientras más superficial, el pliegue debe tener mayor movimiento, por lo tanto, debe tener mayor elasticidad para permitir su vibración.

Si fuese el caso al revés…no sería posible que vibre la parte superficial al ser más rígida, y la parte profunda sería prácticamente como gelatina y no podría sostener al pliegue”

Ojo: La siguiente información está basada en Le Huche y Allali (2004) de su libro “La voz. Tomo 1: Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y el habla”

A nivel histológico, el epitelio corresponde a un tejido de revestimiento que conforma la piel y las mucosas y sus células del tejido epitelial pueden adoptar diferentes aspectos según la función que cumplan. Éstas se disponen unas sobre otras y su forma más sencilla es de una sola capa celular, sin embargo, la más frecuente es la forma poliestratificada, es decir, se componen por múltiples capas constituidas por dos o más tipos de células diferentes. *Una cosa es su disposición en capas, y otra es el tipo de células que compone dicha capa*. Según su forma (tipo), existen un epitelio cilíndrico (células largas y estrechas), epitelio cúbico (células en forma de dado) y epitelio pavimentoso (células aplanadas). En tanto, existe una forma particular de epitelio cilíndrico, en la cual sus células posee una forma irregular y su núcleo se encuentra a distintas alturas, lo cual da una falsa impresión de estar constituido por numerosas capas celulares, la que recibe el nombre de epitelio cilíndrico preudoestratificado, donde sus células se apoyan en una fina membrana de tejido conjuntivo llamada membrana basal. Por último, el epitelio pavimentoso se dispone en zonas corporales sometidas a tensiones y roces constantes (como los pliegues vocales), donde son aplanadas en la zona más superficial y cúbicas, o cilíndricas, en la zona más profunda.

La laringe se compone por dos tipos de epitelio. El primero corresponde a un epitelio ciliado pseudoestratificado (típico en vías respiratorias), el cual posee cilios animados que trasladan las partículas inhaladas a la faringe. Además, poseen células mucosecretoras que humidifican la mucosa. Como se mencionó anteriormente, éstas se apoyan sobre la lámina basal, la cual las separa del tejido subyacente llamado corión (ligamento vocal). Éste último es rico en vasos, glándulas y nervios los cuales se distribuyen por todo el tejido conjuntivo, en el cual abundan fibras elásticas, consituyendo la membrana fibro elástica de la laringe. Las glándulas corresponden a dos tipos: glándulas serosas (producen secreción densa y rica en moco) y glándulas serosas (más fluida, rica en proteínas y agua), las cuales vierten sus secreciones hacia la superficie y recubren la totalidad del epitelio superficial formando una película móvil.

Esquema de epitelio pseudoestratificado cilíndrico típico de las vías respiratorias.

Se observan sus cilios más superficiales y adhesión a la lámina basal. 

Extraído desde https://www.histilogiaunicauca.com/atlas-de-histología/epitelios-de-revestimiento/

El segundo tipo corresponde a epitelio malpigihano pavimentoso estratificado el cual cubre las zonas sometidas a tensión mecánica, por lo tanto, se encuentra en el borde libre y zona próxima a la cara superior e inferior del pliegue vocal, en la epiglotis y en los pliegues aritenoepiglóticos. Está constituido por células que se diferencian progresivamente desde las capas más profundas (epitelio cúbico) hacia la capa superficial (epitelio pavimentoso), las cuales están fijas entre sí por uniones sólidas que le otorgan gran resistencia mecánica.

Esquema epitelio pavimentoso (plano) estratificado.

Se observa que sus células más superficiales son planas, mientrasd que las más profundas, cercanas a la membrana basal, con cúbicas.

Extraído desde https://www.pinterest.es/pin/410038741049950899/

A diferencia del epitelio cilíndrico, éste último se separa del corión subyacente por un espacio denominado, espacio de Reinke.

*Quizá durante la lectura se vea mucho el nombre “Reinke”, y bueno, como dato rosa, fue un anatomista alemán (Friedrich Reinke, 1862 - 1919) quien se interesó por estudios laríngeos al escuchar el canto de los pájaros y publicó cerca del año 1895 un estudio sobre las capas del tejido vocal, el cual lleva su nombre*

Ojo: La siguiente información está basada en Behlau (2013) de su libro “Voz - O livro do especialista”

El modelo anatómico propuesto por Hirano (1970) conocido como Cuerpo – Cubierta, señala que los pliegues vocales están compuestos, básicamente, por músculo y mucosa. La mucosa se divide en epitelio y lámina propia. El epitelio puede ser visto como una fina capa resistente, el cual cubre y mantiene la forma del pliegue vocal. Está formado por epitelio escamoso estratificado. Mientras que la lámina propia se subdivide en tres capas: superficial, intermedia y profunda, con una diferencia decreciente en rigidez.

*es decir, mientras más profunda, más rígida se vuelve*

Como se mencionó anteriormente, la capa superficial de la lámina propia (CSLP), también llamada Espacio de Reinke, es una capa suelta, flexible y cuenta con pocos elementos, como si fuera una gelatina. Ésta vibra más intensamente que el resto durante la fonación y se desplaza con mayor acentuación. Por su parte, la capa intermedia de la lámina propia (CILP) se encuentra bajo la superficial, es más densa y se compone por fibras elásticas (blandos). Finalmente, la capa profunda de la lámina propia (CPLP) está compuesta por fibras de colágeno rígidas.

La CSLP se separa de las demás a través de la membrana basal, en cambio, la CILP y la CPLP no poseen límites definidos entre sí, salvo el número de fibras elásticas y de colágeno, el cual disminuye y aumenta, respectivamente, a medida que se acerca al músculo vocal. Además, el ligamento vocal corresponde a la unión entre éstas dos últimas.

El cuerpo del pliegue vocal se compone por las fibras musculares (músculo tiroaritenoideo), las cuales, desde el punto de vista mecánico, al contraerse funcionan como un haz elástico muy rígido. Tampoco existe un límite claro entre la CPLP y el músculo, siendo que algunas de sus fibras se insertan en este último.

Esquema de vibración de los pliegues vocales.

Se observa que su patrón vibratorio (de abajo hacia arriba) es posible por la elasticidad de sus capas más superficiales (color salmón) mientras que el cuerpo (rojo) le otorga firmeza.

Tanto las fibras elásticas, como las de colágeno y musculares presentan una distribución paralela al borde libre del pliegue vocal. Del mismo modo, los capilares de la mucosa presentan la misma distribución, lo cual es una ventaja adicional para la vibración de éste. 

Laringoscopía.

Se observa, como complemento de la imagen anterior, el patrón vibratorio de adelante hacia atrás, donde existe mayor amplitud de la cubierta del pliegue.

De esta forma, las capas descritas anteriormente pueden ser agrupadas en tres secciones:

·         Cobertura (epitelio y capa superficial)

·         Transición – Ligamento vocal (capa intermedia y profunda)

·         Cuerpo (músculo)

Entonces, durante la fonación la cubierta se mueve de forma muy intensa y fluida, en cambio, el cuerpo ofrece estabilidad en conjunto con el tono muscular. La capa de transición sirve de acoplamiento entre la CSLP y el músculo. Por lo tanto, la teoría cuerpo – cubierta indicaría la capacidad vibrátil que posee la cubierta, y la estabilidad del músculo con la CPLP durante la fonación. 

Por otro lado, la estructura del borde libre del pliegue vocal varía a lo largo de su longitud. En la región anterior del pliegue, la CILP se vuelve más gruesa formando un rollo de fibras denominado mácula flava, compuesta por fibras elásticas (fibroblastro y estroma). Por lo general, la mayoría de las fibras de colágeno que forman el tendón de la comisura anterior tienden a poseer conexiones múltiples, interconectando el cartílago tiroides, la mácula flava y la CPLP. Del mismo modo, en la región posterior del pliegue vocal se observa el mismo fenómeno, llamado mácula flava posterior, la cual conecta las fibras al proceso vocal del cartílago aritenoides.

La importancia de estas máculas flavas radica en que:

• Según Sato, Hirano y Nakashima (2003) postularon que éstas están implicadas en el metabolismo de las matrices extracelulares, esenciales para la viscoelasticidad de la mucosa de los pliegues vocales.

• Mientras que Sato, Umeno y Nakishima (2010) consideraron que estas estructuras don las responsables de mantener la estructura en capas características de los pliegues vocales.

• Por su parte, Behlau (2016) señala que éstas poseen una función protectora ante lesiones mecánicas por exigencias fonatorias o fonotrauma, ofreciendo estabilidad en la porción membranosa de los pliegues vocales

Otro aspecto relevante sobre la histología del pliegue vocal es la membrana basal, ya que, además de las cinco capas descritas anteriormente, Gray (1991) presentó la descripción de otra región de abundante estructura química situada justo debajo del epitelio. Pese a ser un área muy reducida, su función no es totalmente conocida. Según Gray, Hirano y Sato (1993), quienes observaron aspectos específicos de esta estructura, notaron que está compuesta por fibras membranosas y proteínas. Además, esta zona presenta dos láminas, una lúcida y otra densa. En esta última se encuentran dos proteínas que otorgan resistencia: el colágeno tipo IV y el antígeno KF – 1. Considerando lo anterior, es importante destacar que la duplicación de esta membrana y la no duplicación de la misma en los nódulos y pólipos, respectivamente, sugieren una estrecha relación entre las alteraciones de esta zona y el uso de la voz.

Esquema histológico del pliegue vocal.

Se observa la diferenciación en capas y la diferenciación entre el epitelio y la lámina propia (entre éstos se encuentra la membrana basal)

Extraído desde http://www.microenfoque.com/atlas-de-histologia/aparato-respiratorio/

Por otra parte, en la lámina propia también existen abundantes proteínas, como las fibras de colágeno de tipo III, elastina y fibronectina. Las fibras de colágeno tipo III no se insertan directamente a la membrana basal, dejando más débil la conexión entre ésta y la lámina propia. Para esto, existen proteínas de anclaje (fibras de colágeno tipo VII) que refuerzan la membrana basal a la CPSL haciendo un bucle entre éstos compuesto por fibras de colágeno tipo III. La importancia de este arreglo proteico de redes es que permite a esta capa un amplio movimiento sin rupturas. Por su parte, la fibronectina es una glicoproteína que presenta funciones adhesivas, siendo importante durante el proceso de cicatrización de tejidos. Posterior a una lesión, ésta se deposita sobre el colágeno dañado y aumenta la migración de fibroblastos, apoyando la reparación celular. Por lo tanto, una gran presencia de ésta indicaría un área sujeta a ruptura-reparación constante, a causa de factores agresivos como el fonotrauma.

Es importante contar con el conocimiento sobre la histología del pliegue vocal (al menos a grandes rasgos) ya que, podemos comprender mejor la etiología de la lesión que afecta al pliegue, ya sea a un nivel superficial o profundo del mismo. Además, actualmente se han modificado varios procedimientos quirúrgicos sobre los pliegues. Por ejemplo: (adelantando materia) en la fonocirugía de nódulos o pólipos, las cuales son lesiones superficiales que no llegan a la dañar lámina propia, se emplean técnicas de sección a ras, a diferencia de los quistes o sulcus, donde las lesiones pueden dañar la lámina propia, empleando técnicas de cordotomía.

En el siguiente video podrás ver una sección de nódulos vocales bilaterales, donde se observa como se secciona la capa superficial del pliegue: https://www.youtube.com/watch?v=6GWF7mD-Dg0

En cambio, el siguiente corresponde a una cirugía de sulcus vocales tipo 3, en la cual se observa que la hendidura llega hasta el ligamento, pasando la capa superficial: https://www.youtube.com/watch?v=mrmnXmPspDE

En el esquema anterior se observa que la imágen superior izquierda corresponde a un nódulo, correspondiente a una engrosamiento localizado de la mucosa donde existe un daño sólo en el epitelio del pliegue. Así mismo, se observa en la imágen superior derecha un pólipo, correspondiente a una inflamación localizada de la mucosa.  En cambio, en la imagen inferior izquierda se observa un Edema de Reinke, correspondiente a un edema (acumulación de líquido) en el espacio de Reinke (capa superficial) del pliegue, el cual deforma el borde libre. Pese a esto, no existe daño a nivel de ligamento. Sin embargo, en la imagen inferior derecha se observa un quiste, el cual genera una lesión a nivel de ligamento vocal.

Para terminar, este tema es importante para lo que viene, que es fisiología, donde la vibración cordal se entiende que es producida por factores aerodinámicos y propiedades elásticas del pliegue vocal.

BIBLIOGRAFÍA

• Behlau, M., Pontes, P., Azevedo, R., Feijó, D., Madazio, G., Do Brasil, O. (2013). VOZ - O livro do especialista. Rio de Janeiro, Brasil: Revinter
• Farías, P. (2007). Ejercicios que restauran la función vocal. Buenos Aires, Argentina: Editorial Akaida.
• Cobeta, I., Núñez, F., Fernández, S. (2013). Patología de la voz. Barcelona, España: Editorial Marge Médica Books
• Le Huche, F., Allali, A. (2004). La voz. Tomo 1: Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y el habla. Barcelona, España: Editorial Elsevier