Esqueleto laríngeo | Primera parte

ESQUELETO LARÍNGEO

A continuación, se describirán los componentes de la laringe; hueso hioides, cartílago tiroides, cartílago cricoides, cartílagos aritenoides, cartílagos corniculados y cartílago epiglotis; sus membranas y ligamentos. Por otro lado, se debe considerar que, según Algaba y Altuna (2009) la laringe está constituida por dos cartílagos elásticos: aritenoides y epiglotis, los cuales no se osifican a lo largo de la vida, y por dos cartílagos hialinos: cricoides y tiroides, los cuales se calcifican durante la etapa adulta (aproximadamente desde los 25 años).

ESTRUCTURAS ÓSEAS

1) HUESO HIODES

Se describe, según Testud & Latarjet (1996) como un hueso impar y simétrico, ubicado en la parte antero-superior de la línea media del cuello. Posee forma de “U”, herradura, semiluna (o como quieran decirle), el cual es cóncavo hacia anterior y convexo hacia posterior [se curva hacia adelante] (Figura 1).  Le Huche (2004) señala que el hioides posee la particularidad de ser el único que no se articula con ningún otro (si montamos un esqueleto, prácticamente está suspedido en el cuello). Está constituido por un cuerpo y dos astas (Figura 2).

Figura 1. Vista superior del hueso hioides.

Se observa su forma de herradura, concavidad anterior y convexidad posterior.

*Nemotecnia: “con k” = anterior, “con b” = posterior*

Figura 2. (A) vista posterior del hueso hiodes y (B) vista anterior del hueso hiodes.

Se observan sus principales componentes: Cuerpo, astas menores y astas mayores.

*¿Cómo puedo diferenciar a simple vista la asta mayor de la asta menor? Si pensamos que la asta menor emerge desde el borde lateral - superior del cuerpo del hiodes, toda la prolongación hacia posterior corresponde al asta mayor. Por tanto, a simple vista, tiene sentido decir que <<el “cachito” más pequeño es el menor y el “cacho” más largo el mayor>>.*

Cuerpo del hioides: Presenta dos caras, una anterior y otra posterior. En la cara posterior, específicamente en su borde inferior, se inserta la membrana tirohioidea. Mientras que, en la cara anterior se insertan los músculos suprahioideos (que se irán mencionando más adelante).

Astas mayores: Son una prolongación del borde lateral del cuerpo, se dirigen hacia posterior continuando la forma curva del hueso. En la cara superior se insertan los músculos hiogloso y constrictor medio de la faringe, mientras que en la cara inferior se continúa la inserción de la membrana tirohiodea.

Astas menores: Se originan del borde latero-superior del cuerpo del hiodes, poseen forma de granos de arroz y están dirigidos oblicuamente hacia adelante y afuera; en su vértice se inserta el ligamento estilohioideo. (Figura 3)

Figura 3. Esquema de principales componentes del hueso hioides.

En primer lugar se distinguen sus segmentos: Cuerpo (amarillo), Astas menores (verde), Astas mayores (morado) y tubérculos de las astas mayores (azul). Además, se observa la relación entre las caras de cada segmento con su inserción músculo-ligamentosa.

*Como consecuencia de que el hioides está suspendido en el cuello, corresponde al punto de unión de varios músculos, conocidos como supra e infrahioideos, quienes al contraerse de manera prolongada y forzada pueden provocar cuadros de tensión muscular excesiva.*

 (Figura 4 y 5)

Figura 4 y Figura 5. Esquema de suspensión del hioides y tensión de musculatura supra e infrahioidea.

Se observa en la imagen superior los puntos de tensión que genera cada músculo al contraerse. Mientras que, en la imagen inferior se observa cómo la laringe se mantiene suspendida dentro del sistema óseo del cuerpo.

ESTRUCTURAS CARTILAGINOSAS

2) CARTÍLAGO TIROIDES

Según su etimología, proviene del griego “θυρεοειδής” (thyreoeidēs) compuesto por thyreos = escudo y eidos = forma, es decir, “en forma de escudo”. Lo cual se le atribuye su representación característica, *y quizá su función, ya que en éste se insertan los pliegues vocales*, por lo tanto, sería el escudo de los pliegues vocales. Sañudo, Maranillo y León (2013) lo describen como el cartílago más grande de este conjunto, con forma de escudo u libro entre abierto hacia atrás.

Figura 6 (superior) y Figura 7 (inferior). Vista anterior y vista posterior del cartílago tiroides.

Se observa su forma característica de escudo u libro abierto donde se unen hacia anterior y se forma la prominencia tiroidea.

Está constituido por dos láminas laterales (izquierda y derecha) unidas hacia anterior conformando la prominencia laríngea. Si continuamos hacia anterior por sus bordes inferiores, se encuentra la escotadura tiroidea inferior, mientras que, si continuamos hacia anterior por sus bordes superiores, al centro se encuentra la escotadura tiroidea superior (Figura 8). En la cara posterior de la lámina, específicamente inferior la prominencia laríngea, se insertan los pliegues vocales (se verá en los cartílagos aritenoides).

Figura 8. Principales componentes en vista anterior del cartílago tiroides.

Se observa la prominencia laríngea (círculo rojo) en conjunto con la escotadura tiroidea superior e inferior.

Éstas separan ambas láminas produciendo una convergencia hacia posterior, conformando un ángulo que presenta un diformismo sexual: en mujeres forma un ángulo de aproximadamente >120° (más abierto), mientras que en hombres de 90° (más cerrado), razón por la cual éstos presentan mayor diámetro anteroposterior de la glotis, a diferencia de las mujeres. También esta convergencia permite diferenciar una prominencia más notoria y palpable en la mayoría de los hombres. (Figura 9 y 10).

Figura 9 (superior) y Figura 10 (inferior). Comparación del ángulo convergente en vista superior de mujer y hombre.

Se observa una diferencia notoria en la prominencia tiroidea del hombre, mientras que en la mujer es menos evidente.

Se respetan los derechos de autor de las imágenes ®

Además, por toda la superficie interna del borde superior se inserta la membrana tirohioidea. Continuando hacia posterior, se encuentran las astas superiores, con una dirección hacia superior – posterior. En éstas se insertan los ligamentos tiroideos laterales que también se unen a la membrana tirohioidea. En cambio, por la superficie interna del borde inferior se inserta la membrana cricotiroidea. Continuando hacia posterior se encuentran las astas inferiores, con una dirección hacia postero inferior. En la cara interna de éstas presentan una carilla articular que se ensambla al cartílago cricoides para formar la articulación cricotiroidea, la cual posee una función sumamente importante en el cambio del tono vocal, ya que permite el adelantamiento del tiroides al cricoides (se sobrepone a éste) conocido como movimiento de báscula, produciendo un estiramiento de los pliegues vocales (se explicará más adelante) (Figura 11).

Figura 11. Componentes ligamentosos del cartílago tiroides.

Se observan ambas astas (superior e inferior) con su respectiva unión a las membranas mencionadas.

También se observa el punto de referencia a la carilla articular del asta inferior que conforma la unión al cartílago cricoides (articulación cricotiroidea)

3) CARTÍLAGO CRICOIDES

Sañudo, Maranillo y León (2013) lo describen como el cartílago más inferior de la laringe, el cual se continúa con la tráquea. Es el único elemento de la vía aérea constituido por un elemento esquelético circunferencial completo, ya que posee forma de “anillo de sello” con un segmento anterior más angosto conocido como arco cricoideo, y un segmento posterior más ancho conocido como lámina cricoidea. (Figura 12)

Figura 12. Ilustración de la morfología del cartílago cricoides.

El arco cricoideo se representa en el segmento anterior y la lámina cricoidea en el posterior

Se respetan los derechos de autor de la imagen, perteneciente a www.todocoleccion.net/

En la poción medial de la superficie posterior de la lámina se encuentra una cresta media, a la cual se une el esófago, y a sus lados dos depresiones en las que se inserta el músculo cricoaritenoídeo posterior. El borde superior del arco se dispone en un plano oblicuo hacia inferior, mientras que el borde inferior se dispone prácticamente recto. En la transición de la superficie lateral externa entre lámina con el arco se encuentra una carilla articular que se une a la de la asta inferior del cartílago tiroides (articulación cricotiroidea), mientras que en la superficie superior – lateral de la lámina se encuentran unas carillas articulares que se unen a la base de los cartílagos aritenoides (articulación cricoaritenoidea) (Figura 13)

Figura 13. Vista posterior (izquierda) y vista anterior (derecha) del cartílago cricoides.

Se observan sus principales segmentos y carillas articulares.

4) CARTÍLAGOS ARITENOIDES

Algaba y Altuna (2009) señalan que éstos son los más importantes desde el punto de vista funcional, ya que permite la abducción (abertura) y aducción (cierre) de los pliegues vocales. *Sin éstos no sería posible la fonación* Son pares, simétricos y con forma de pirámide, se encuentran sobre el borde superior de la lámina del cricoides. Se constituyen de una base, la cual se articula con la carilla articular del criocoides, formando la articulación cricoaritenoidea; un cuerpo, con tres caras: anterolateral, posterior y medial; un vértice, al cual se unen los cartílagos corniculados; y dos apófisis: una apófisis vocal, correspondiente a una prolongación anterior del cuerpo a la cual se unen los pliegues vocales (ligamento vocal y músculo tiroaritenoideo); y una apófisis muscular, correspondiente a una prolongación postero-lateral o externa del cuerpo a la cual se unen los músculos cricoaritenoideos (*se verán en otra entrada*), responsables de realizar el movimiento de rotación de este cartílago. (Figura 14 y Figura 15.)

Figura 14. Vista anterior del cartílago aritenoides con sus componentes y relaciones anatómicas en transparencia.

Se observan sus apófisis e inserción anterior del ligamento y músculo vocal al tiroides.

Figura 15. Vista posterior del cartílago aritenoides con sus componentes y relaciones anatómicas en transparencia.

Se observa la inserción del músculo cricoaritenoídeo posterior (CAP) a la apófisis muscular, e inserción de los pliegues vocales al tiroides.

4) CARTÍLAGOS CORNICULADOS (de Santorini) Y CUNEIFORMES (de Morgani)

A pesar de la poca información sobre la importancia funcional de éstos, la literatura menciona que los cartílagos corniculados poseen forma de cuerno (o sombrero de navidad xd) situados sobre el vértice de los aritenoides y presentan una proyección posteromedial. Mientras que los cartílagos cuneiformes se describen con forma de palo de golf (¿?) y se sitúan hacia superior y anterior de los corniculados, suspendidos en la membrana fibroelástica de la base del repliegue ariepiglótico. (Figura 16a y 16b)

Figura 16a (superior) y 16b (inferior). Vista superior y vista posterior de los cartílagos, respectivamente.

Se observa la unión de los corniculados a los aritenoides, por tanto, su disposición medial a diferencia de los cuneiformes, que se encuentran más laterales, a la altura de la membrana ariepiglótica.

Es necesario saber la disposición anatómica de estas estructuras, ya que, durante un examen laringoscópico en una glotis con normofuncional se observa una simetría del movimiento, descartando posibles luxaciones o casos de parálisis (donde es más recurrente ver lo “anormal”)

Nasofibrolaringoscopía.

En la imágen superior se observa un movimiento adecuado de las estructuras al aducirse.

En la imágen inferior, además se observa con claridad la acción de los aritenoides.

5) CARTÍLAGO EPIGLÓTICO

Sañudo, Maranillo y León (2013) señalan al cartílago epiglotis como una estructura fibrocartilaginosa (muy móvil e importante durante la deglución), a diferencia de los mencionados con anterioridad, posee forma de pétalo de flor (raqueta, ojival, como quieran imaginárselo), con una proyección hacia superior - posterior. Su raíz o vértice se une a la cara posterior de la lámina tiroidea, inferior a la escotadura tiroidea mediante el ligamento tiroepiglótico. En su superficie anterior presenta el ligamento hioepiglótico, el cual se fija al hueso hiodes. Además, presenta numerosos orificios donde se insertan acúmulos glandulares y da paso a elementos vasculonerviosos. Cuando ésta se encuentra ascendida, durante la respiración, su superficie superior se proyecta en la base de la lengua. (Figura 17)

Figura 17. Vista lateral del esquema de la disposición del cartílago epiglótico.

Se observa su proyección superior hacia la base de la lengua y su unión al hioides mediante el ligamento hioepiglótico

MEDIOS DE UNIÓN: Membranas y ligamentos

Las estructuras laríngeas están unidas mediante una serie de ligamentos y membranas. Aquellos que conectan los cartílagos a elementos adyacentes a la laringe, como el hioides o la tráquea, se denominan Ligamentos extrínsecos, mientras que, aquellos que conectan los elementos laríngeos entre sí, se denominan Ligamentos intrínsecos.

LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS

1) LIGAMENTO TIROEPIGLÓTICO E HIOEPIGLÓTICO

Estos ligamentos cumplen la función de mantener a la epiglotis en la línea media. El ligamento tiroepiglótico une a la raíz de la epiglotis a la superficie interna de la lámina tiroidea. En cambio, el ligamento hioepiglótico se inserta a través del tubérculo epiglótico en su cara anterior, hacia la cara posterior del cuerpo del hueso hiodes.

2) MEMBRANA TIROHIODEA

Se describe como un ligamento fibroelástico resistente el cual se extiende hacia superior desde el borde inferior del hueso hiodes y sus astas mayores, hacia inferior por el borde superior del cartílago tiroides continuando hacia posterior por el borde anterior de sus astas superiores. Existe un orificio a cada lado de la membrana por donde pasan los vasos laríngeos superiores y rama interna del nervio laríngeo superior (Sañudo, Maranillo y León, 2013). Además, esta membrana está reforzada en su parte medial y lateral, mediante los ligamentos tirohioideo medial y ligamento tirohiodeo lateral, respectivamente. Algunos autores señalan que en los ligamentos laterales se encuentra un nódulo cartilaginoso conocido como cartílago tritíceo. (Figura 18)

                       

Figura 18. Vista antero lateral de la membrana tirohiodea.

Se observan los ligamentos de refuerzos, donde los cartílagos tritíceos de insertan en las astas superiores del tiroides, mientras los ligamentos laterales al asta mayor del hioides.

3) LIGAMENTO CRICOTRAQUEAL

Recorre el borde inferior interno del cartílago cricoides hacia el borde superior del primer anillo traqueal. (Figura 19)

Figura 19. Vista anterolateral del ligamento cricotraqueal.

LIGAMENTOS INTRÍNSECOS

1) MEMBRANA CUADRANGULAR

Se extiende desde los bordes laterales de la epiglotis hacia la superficie anterolateral de los cartílagos aritenoides y los cartílagos corniculados. Cada membrana posee un borde libre superior, situado entre el extremo superior de la epiglotis y el cartílago corniculado, que conforma el ligamento aritenoepiglótico; y un borde libre inferior, el cual se engrosa y conforma el ligamento vestibular, situado bajo los pliegues vestibulares, unido hacia posterior en la cara anterolateral del cartílago aritenoides, y hacia anterior en la comisura anterior (sobre el ligamento vocal). Debido a que el ligamento vestibular está unido a la superficie anterolateral de los aritenoides y el ligamento vocal a su apófisis vocal (más medial), en la laringoscopía se observan los pliegues vestibulares más laterales que los pliegues vocales (*en condiciones normales*). (Figura 20)

Figura 20. Esquema del ligamento cuadrangular.

Se observa la unión del ligamento aritenoepiglótico desde la superficie superior de la epiglotis hacia el cartílago corniculado, mientras que el ligamento vestibular se une desde la superficie anterolateral del aritenoides hacia el tiroides, rodeando el borde superior del ligamento vocal.

*Quizá sea muy confuso leer y entender con tanta terminología, así que también tomaré como referencia la imagen del libro de Gray, donde se esquematizan las estructuras vistas anteriormente. * (Figura 21a y Figura 21b)

Figura 21a y 21b. Esquema representativo de la membrana cuadrangular.

Extraído desde GRAY: Anatomía para estudiantes, 3° Ed. ®

2) MEMBRANA CRICOTIROIDEA

Se extiende desde el borde superior del arco cricoideo hacia el borde superior libre dentro del espacio del cartílago tiroides, en este segmento el borde libre presenta dos uniones: Hacia anterior, se une al borde inferior interno del cartílago tiroides; y hacia posterior, se une a las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides, bordeando el pliegue vocal. Su inserción posterior posee una disposición oblicua hacia inferior y lateral, conformando el ligamento vocal (o cono elástico). Mientras que su inserción anterior presenta un engrosamiento en la línea media, formando el ligamento cricotiroideo medio. (Figura 22a y 22b)

Figura 22a. Vista antero lateral de la membrana cricotiroidea.

Se observan sus ligamentos cricotiroideo medio y ligamento vocal con su disposición oblícua hacia inferior y lateral

Figura 22b. Vista anterior con corte coronal de la sección glótica.

Se observa con achurado la región correspondiente al ligamento vocal, cubierta por la mucosa del pliegue vocal (cubierta) y rodeando el músculo tiroaritenoideo (cuerpo) formando el pliegue vocal.

  

ARTICULACIONES LARÍNGEAS

Ambas son de tipo sinovial con movilidad de diartrosis. Por lo tanto, al igual que las articulaciones óseas, los cartílagos presentan superficies articulares recubiertas con cartílago hialino, cápsula, membrana y líquido sinovial, y ligamentos (que ya fueron mencionados), los cuales permiten su movimiento. Y como toda articulación pueden sufrir luxación, esguinces, infecciones, etc.

1) ARTICULACIÓN CRICOTIROIDEA

Compuesta, como se mencionó anteriormente, por la superficie articular de la asta inferior del cartílago tiroides y la carilla articular lateral del cartílago cricoides. A cada lado está rodeada por una cápsula y reforzada mediante ligamentos. Trabajan en conjunto y permiten el movimiento de báscula, permitiendo al tiroides moverse hacia anterior e inferior (en un plano sagital), donde la escotadura tiroidea inferior queda sobrepuesta al arco del cricoides. Además, al estar insertos en la superficie posterior del tiroides, los pliegues vocales se tensan y alargan, aumentando su longitud. Esto genera un aumento del tono vocal en la fonación. (> longitud, > F₀). (Figura 23)

Figura 23. Movimiento de báscula en un plano sagital.

Se observa que al realizar el movimiento el tiroides desciende y, al mismo tiempo, los pliegues vocales se estiran, aumentando su longitud.

2) ARTICULACION CRICOARITENOIDEA

Compuesta, como se mencionó anteriormente, por la base del aritenoides y la carilla articular de la lámina del cricoides. Sus superficies articulares están unidas por una cápsula laxa y presentan sólo un ligamento de refuerzo posterior. Realizan los movimientos de deslizamiento, rotación y báscula. Al deslizarse los aritenoides se alejan y acercan entre sí a la línea media, al rotar sus apófisis vocales giran sobre un eje vertical abduciendo (abriendo) y aduciendo (cerrando) la glotis, y al bascular los aritenoides se mueven hacia adelante, disminuyendo la tensión de los pliegues, o hacia atrás, aumentándola. (Figura 24)

Figura 24. Vista superior del movimiento de rotación de los arietenoides.

Se observa que se produce un giro sobre su eje vertical el cual permite la separación (para respirar) de las apófisis vocales hacia lateral, y su unión (para fonar) hacia la línea media.

*Para obtener la información principal me baso en el libro “Patología de la Voz” de Cobeta y Núñez (2013) y complemento los detalles con los libros “GRAY: anatomía para estudiantes” y “Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial”. * 

BIBLIOGRAFÍA

• Cobeta, I., Nuñez, F., Fernández, S. (2013). Patología de la voz. Barcelona, España: Editorial Marge Médica Books
• Drake, R., Wayne, A., Mitchell, A. (2015). GRAY: Anatomía para estudiantes. Barcelona, España: Editorial Elsevier Masson.
• Basterra, J. (2009). Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial. Barcelona, España: Editorial Elsevier Masson.

¡Hasta aquí llegamos por hoy! 👍

Si llegaste hasta acá, te agradezco por leer esta entrada. Sé que es bastante materia y lectura 😪, pero es necesario conocer los aspectos anatómicos relevantes de este órgano. Próxima entrada será sobre musculatura extrínseca e intrínseca. 🙌

PD: Si eres de los que le gusta complementar los contenidos con material audiovisual, te recomiendo dos videos de Carlos Andrés García 👍👍, Estudiante de medicina de la Universidad de Guayaquí, Ecuador, quien explica de manera ilustrativa los principales componentes anatómicos de la larínge:

Anatomía – Laringe: https://www.youtube.com/watch?v=FpouLUe--x8

Anatomía práctica – Laringe: https://www.youtube.com/watch?v=QRKZrKcFhbM

¡HASTA LA PRÓXIMA, SALUDOS!